湖南省医疗保障局关于近期全省医疗保障领域
违法违规典型案例的通报
湘医保函〔2019〕43号
各市州医疗保障局，局机关各处室、局属各单位：
党的十八大以来，全省医疗保障系统全面加强党风廉政建设，切实履行医保基金监管职责，但医疗保障领域违法违规案件 仍时有发生，严重损害广大参保人切身利益，危害医保基金安全, 影响医疗保障事业的健康发展。为充分发挥警示教育作用，现将近期我省查处的6起医疗保障领域违法违规典型案例通报如下：
一、案例通报
（一）医疗保障部门工作人员以权谋私、失职渎职案例
1.唐吉超违规收受管理和服务对象财物案
经查，2011年至2016年，唐吉超在担任凤凰县原新型农村合作医疗管理局局长期间，利用职务上的便利，在医保报账审批、资金拨付以及资金周转等方面为他人谋取利益，先后8次违规收受凤凰县为民同济医院法人代表吴某好处费共8万元。唐吉超还存在其他涉嫌职务违法问题。2018年10月，唐吉超受到开除党籍处分，并被移送司法机关依法处理。
2.武冈市城乡居民医保管理服务中心、武冈市司马冲镇城 乡居民医保管理站监管失职案
2017年，武冈市司马冲镇财政所原所长李小勇长期私存、挪用医保资金、征地补偿款等共计300余万元。武冈市城乡居民医保管理服务中心和司马冲镇领导干部在发现司马冲镇医保缴 费入库异常、相关资金未入账后，未采取强而有力的督促措施，工作失职，为李小勇挪用公款提供了便利条件，给国家造成了重大损失。李小勇被移送司法机关处理。2018年2月，武冈市人社局党委委员、副局长兼城乡居民医保管理服务中心主任李建雄和司马冲镇副镇长唐倩颖分别受到党内警告处分，武冈市城乡居 民医保管理服务中心副主任唐龙军、司马冲镇医保站审核员杨其谦分别受到党内严重警告处分，司马冲镇党委副书记、镇长唐文 俊受到撤销党内职务、行政撤职和降级处分，司马冲镇党委组织 委员张润波受到撤销党内职务、行政撤职处分。涉案资金追回 216万余元。
（二）医疗机构和个人采用欺诈手段骗取医保基金案例
1.湘潭市雨湖区益群医疗门诊部冒用他人身份骗保案
经查，湘潭市雨湖区益群医疗门诊部自2013年来，留存、冒用参保人社保卡，以虚计、多计诊疗费用等方式，违规骗取医保基金69084元，甚至出现4名参保人死亡后仍继续在该门诊部 发生费用的荒诞情形。2019年6月，湘潭市医疗保障部门依据 相关规定，取消雨湖区益群医疗门诊部医保协议定点资格；对参保人死亡后违规支出家庭病床费用16353元、死亡后违规参保并支出特门费用13665元予以三倍拒付，对其他参保人死亡后违规支出特门费用39066元予以追回，拒付（追回）费用合计129120 元。
2.李伊祥冒用他人合作医疗证明欺诈骗保案
经查，慈利县三官寺土家族乡村民李伊祥于2013年8月至 9月，借用他人合作医疗证明，冒名顶替为其父办理医保登记、 报销医疗费用，两次骗取新农合医保基金共计人民币6873元。2017年，经群众举报，医疗保障部门核查，认定李伊祥冒用他 人身份信息骗取医保基金情况属实，并依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，追回医保基金6873元；因涉及金额较大，移送当地公安机关立案侦查。2018年11月，李伊祥因诈骗罪被慈利县人民法院判处拘役六个月，缓刑六个月，并处罚金人民币1000元。
（三）医疗机构诱导住院、违规收费案例
1.岳阳市强生肛肠医院诱导住院、违规收费案
经查，岳阳市强生肛肠医院于2018年9月至11月，在岳阳市钱粮湖镇等乡镇以体检、“义诊”和减免自付费用等方式收揽、诱导参保人员住院，共收治135人。采取多收费、编造医疗文书医疗费用票据，虚记药品、诊疗项目，重复检查治疗等方式套取医保基金，涉及违规金额186223.95元。医疗保障部门依据相关规定，对违规金额予以拒付（追回）；暂停医保协议，责令对违规问题限期清查整改；约谈该院负责人及医保科等5人。此案件于2019年5月终结。该院未再申请君山区协议管理单位。
2.郴州市第三人民医院串换药品违规报销案
经查，2018年9月1日全省执行新的药品目录后，郴州市第三人民医院擅自将自费药品“环磷腺普葡胺针”串换为“环磷腺昔针”纳入医保报销，违规报销费用203918.76元。该院发现问题后，积极主动纠正错误，清查、退还违规费用203918.76元, 并对药剂科、医保科、静配中心负责人及相关人员做出取消评先 评优资格、扣罚绩效津贴等处理。医疗保障部门对该院进行严肃批评，予以通报并报市卫健委；责令对违规情况认真核实整改, 加强内部管理，防止类似事件再次发生。
二、案例剖析
上述违法违规案件的发生，反映了医疗保障部门还存在廉政 风险防控不力、用权监督缺失的问题,全省医疗保障系统不敢腐、不能腐、不想腐的机制尚未全面有效建立；反映了个别医疗保障工作人员思想认识不到位，纪律意识、规矩意识不强；反映了个别医疗机构和少数人目无法纪、唯利是图。究其原因，主要有以 下几个方面：
（一）法纪意识淡薄。个别医疗保障部门工作人员思想信念 上出现严重滑坡，背离了党员信仰和党性要求，违反法律法规和 工作纪律，利用职务上的便利为自己和他人谋取私利。部分医疗 机构缺乏对法律法规的敬畏，一味追求经济效益，为获得不当利 益，不惜以欺诈手段骗取医保基金。个别参保人员主观上认为医 保是一种普惠政策，把医保基金当成“唐僧肉”，存在占便宜、捞好处的思想，有的想方设法骗取套取基金，有的将参保证明转借他人使用，成为了他人套取医保的“共犯”。
（二）工作制度存在漏洞。一些地方和工作环节未建立有效的审批和监管制度，“AB角”、“一岗双审”、“重点岗位轮岗” 等制度形同虚设，不能形成有力的监督制约，造成权力失控。部分医疗机构和基层医疗保障部门工作中存在着管理空白和制度漏洞，如医保待遇资格认证方式不健全、经办审核随意性大、财务管理制度不严格，医疗机构考核体系强调收入指标、重量不重质等，给违法违规人员提供了人为操作空间。
（三）信息管理系统存在缺陷。当前我省医保经办信息系统存在参保人员身份信息等基础数据更新不及时、数据互联互通和信息共享不顺畅、各统筹区政策不统一、医保数据分析和可疑信息审核的智能化程度不高等缺陷，致使个别医疗机构和不法分子的违法违规行为未被及时发现和制止。
三、警示教训
前车之覆，后车之鉴。各地各部门要聚焦违规行为多发、高发特点，结合本地区本单位实际，用好用活这些反面教材，发挥典型案例的警示教育作用。通过以案释纪、以案说法、以案示警, 引导干部职工辨是非、知敬畏、存戒惧、守底线，干干净净做人、踏踏实实做事；吸取案件教训，对照检查，举一反三，紧盯重要岗位、重大事项、关键环节，认真查找和弥补存在的制度漏洞，提高内部管理水平，增强抵御风险能力。
（一）落实一岗双责，狠抓廉政建设
各级医疗保障部门应严格落实一岗双责，切实加强党风廉政建设。领导班子和班子成员既要抓好具体业务工作，又要以同等的注意力抓好分管部门的党风廉政建设，把反腐倡廉、案件防范工作与业务工作同研究、同规划、同布置、同检查、同考核、同问责，真正做到“两手抓、两手硬”，使党风廉政建设和反腐败工作始终保持应有的力度，推动党风廉政建设向纵深发展，在全省医疗保障系统营造风清气正、干事创业的良好氛围。
（二） 抓好警示教育，加强宣传引导
各级医疗保障部门应结合“不忘初心、牢记使命”主题教育, 组织开展党风廉政专题教育和风险警示教育，引导广大党员干部强化廉洁自律意识，筑牢思想防线，坚守行为底线，不越纪律红 线。医疗机构要加强对干部职工的警示教育，强化纪律意识和规矩意识，让干部职工知敬畏、守规矩，有所为、有所不为。要加大宣传力度，让广大参保人员了解熟悉医保政策，深刻认识欺诈骗保的危害性和严重性，守法规、讲诚信，共同维护医保基金安全。
（三） 加大监管力度，巩固高压态势
深入推进全省医疗保障系统突出问题专项整治和打击欺诈骗保专项行动，坚决打击医疗保障系统工作人员违纪违法、医疗机构和个人欺诈骗保行为。加强与公安、卫健、市场监管等部门的沟通协调，实现系统互联互通和数据共享，积极开展联合监管执法。加大通报公示力度，对查处的违法违规案件信息，第一时 间通过相关媒体平台向社会进行公示，并向违法违规机构及相关人员的上级主管部门、纪检监察部门、人大、政协、民主党派和社会组织管理等部门通报，建议相关部门给予暂停执业活动、吊销执业资格和党纪政纪处理，形成社会共同监管的良好氛围。
（四）完善规章制度，探索长效机制
各级医疗保障部门要注重建章立制，切实建立廉政风险防控机制，围绕药品和医用耗材招采、目录调整、基金监管、信息化建设以及药品、医疗服务价格和收费标准制定调整等重点领域, 梳理各个权力点和风险点，建立起全流程、全覆盖的内部控制制度，阻断以权谋私的渠道和路径。引导各级医疗机构完善内控制度，加强内部管理，根据部门分工严格落实岗位职责，让业务的各个环节相互配合、相互监督，及时发现违法违规问题，积极纠正错误，防止小错酿成大错。扎实推进全省统一的医疗保障信息平台建设，积极探索智能监控系统和医保诚信体系建设，完善防范欺诈骗保长效机制，做到惩防并举、标本兼治，推动医疗保障事业健康有序发展。
湖南省医疗保障局
2019年8月20日