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解读《湖南省医疗保障基金监督管理举报线索处理暂行办法》

来源:湖南省医保局基金监管处 发布日期:2022年01月13日

解读《湖南省医疗保障基金监督管理举报线索处理暂行办法》

  一、出台背景

  医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。为畅通社会各界举报欺诈骗取医保资金行为,依法及时处理有关举报投诉,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规,结合我省工作实际,制定本办法。

  二、政策依据

  (一)《中华人民共和国社会保险法》第八十二条:

  任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉)。

  (二)《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条:

  任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。

  三、主要内容

  本办法共分6章20条。第一章主要明确办法的使用范围、处理原则等。第二章主要明确举报线受理的范围。第三章主要明确举报线索处置流程。第四章主要明确举报线索处理的有关时限要求。第五章主要明确案件办理人员的工作纪律。第六章为其他相关规定及解释说明。

  四、重点内容解读

  (一)医疗保障基金主要涵盖哪些?

  《办法》所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及职工大病保险、城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

  (二)举报范围有哪些?

  一是涉及医疗保障经办机构的:未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况;过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的;其他违反经办管理规定及骗取医疗保障基金支出的行为。二是涉及定点医药机构的:分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目;其他骗取医疗保障基金支出的行为。三是涉及个人的:将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;重复享受医疗保障待遇;利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;其他骗取医疗保障基金支出的行为。

  (三)举报途径有哪些?

  举报人可以通过医疗保障部门向社会公布的举报电话、邮件、电子邮箱等途径,直接向当地医疗保障部门或上级医疗保障部门进行举报。举报人可实名举报,也可匿名举报。匿名举报人有奖励诉求的,在举报的同时提供联系方式和身份信息。

  (四)对保护举报人信息有什么措施?

  各级医疗保障部门严格执行保密规定,未经举报人同意,不得以任何方式透露举报人身份、举报内容。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定追究责任。举报人故意捏造事实诬告他人,依法承担相应责任;构成犯罪的,移送司法机关处理。

信息来源:湖南省医保局基金监管处     责任编辑: 钱小艳
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