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解读《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的处理意见》

来源:湖南省医保局待遇保障处 发布日期:2020年06月30日

  哪些产假情况下由发工资变更为享受生育津贴?哪些人员可不参加生育保险?

  去年10月1日,我省全面启动生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施工作以来,不少群众对其中的操作细节有疑问。

  为全面贯彻落实《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(湘医保发〔 2019〕9号),提升两险合并成效,增强基金共济能力,日前,省医保局、省财政厅、省卫健委与国家税务总局湖南分局联合发布《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的处理意见》,统一规范全省生育保险政策,对生育保险和职工基本医疗保险合并实施的有关问题明确处理意见

  1、哪些人员可参加生育保险?哪些人员可不参加生育保险?

  答:参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险退休人员、灵活就业人员、破产改制安置人员、下岗失业人员等不参加生育保险(各地前期已经纳入参保范围的人员除外)

  2、哪些情况可以享受生育医疗费用有关待遇?

  答:按规定参加了职工基本医疗保险和生育保险,合法生育的,可以享受生育医疗费用有关待遇,生育医疗费用基金支付部分纳入基本医疗保险最高支付限额计算范围

  3、哪些情况由发工资变更为享受生育津贴?

  答:根据《湖南省女职工劳动保护特别规定》(湖南省人民政府令第 298号)的有关规定,在下列产假时间内,由发放工资变更为享受生育津贴:

  (1)符合法定生育条件的女职工生育享受 158天产假(含 60天奖励产假),其中产前可以休假 15天;难产的,增加产假 15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加产假 15天。

  (2)女职工怀孕未满 2个月终止妊娠的,享受 15天产假;怀孕满 2个月未满 4个月终止妊娠的,享受 30天产假;怀孕满 4个月未满 7个月终止妊娠的,享受 42天产假;怀孕满 7个月终止妊娠的,享受 75天产假。

  4、住院分娩中发生严重并发症或合并症产生的医疗费用如何处理?

  答:由协议医疗机构向经办机构申报,审核确认后可不按生育保险病种限额支付,按基本医疗保险相关政策规定核报医疗费用。

  5、已在基本医疗保险报销生育医疗费用的,可重复享受生育保险待遇吗?

  答:参保人员(或其配偶)已在基本医疗保险报销生育医疗费用的,不得重复享受生育保险待遇(含一次性生育补助金)。

  6、用人单位新增参保人员需要缴费多久能享受生育保险?

  答:连续缴纳生育保险费 10个月后(含补缴 3个月以内且能提供有效劳动关系证明的)生育的,可享受生育津贴待遇;补缴超过 3个月的,从正常缴费之日起 10个月后生育的可享受生育津贴待遇

  7、参保未满10个月是否无法享受生育保险待遇?

  答:参保未满10个月早产的,但参保人妊娠日期晚于参保日期的,可按规定享受生育保险待遇。省内生育保险实际缴费时限合并计算。参保人妊娠日期晚于参保日期的,可按规定享受生育保险待遇。省内生育保险实际缴费时限合并计算。

  8、参保人员妊娠期间转移医保关系,或产假期间转移医保关系的如何处理?

  答:由住院分娩出院之日基本医保关系所在统筹地区按照本地区生育保险政策规定支付生育保险相关待遇(含生育医疗和生育津贴待遇)。

  9、在湖南省内就业的外国人可以享受生育保险待遇吗?

  答:在湖南省内就业的外国人正常参保,能提供除《生育(服务)证》以外其他所需资料的,可以按政策规定享受生育保险待遇。

  10、参保人员在境外发生的生育医疗费用属于基本医保基金支付范围吗?

  答:参保人员在境外发生的生育医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围,符合政策规定生育的,可按生育保险相关规定享受生育津贴待遇。

  此外,《意见》明确,各地要将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,继续推行住院分娩医疗费用按病种、产前检查按人头付费。生育医疗费用原则上实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算;各地要将参保人员在协议医疗机构的生育医疗纳入基本医疗保险服务协议文本统一管理。

  (/黄浔 张棉长

信息来源:湖南省医保局待遇保障处     责任编辑: 黄浔
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