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《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》的政策解读

来源:湖南省医保局基金监管处 发布日期:2019年11月05日

湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)的政策解读

    近日,湖南省医疗保障局、湖南省财政厅联合出台了《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(以下简称《实施细则》)。为便于公众知晓,理解政策相关条款,现解读如下:

    一、《实施细则》的出台背景

    医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。党中央国务院、省委省政府多次作出重要指示,加强基金监管,不让医保基金成为新的“唐僧肉”。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据国家医保局办公室、财政部办公厅制定的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号),省医疗保障局会同省财政厅,研究制定了《实施细则》,对举报奖励的程序、标准等进行了细化。

    二、《实施细则》制定的主要政策依据

    按照《社会保险法》第八十二条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉;国家医保局办公室、财政部办公厅制定的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)等法律法规,结合我省实际,出台了我省的实施细则》。

    三、举报行为的受理机构

    举报人可以直接向欺诈骗保行为发生地或机构(人员)所在地医疗保障部门举报,也可以向上级医疗保障行政部门进行举报。

    四、哪些举报人及其举报事项不予奖励

    最终认定的欺诈骗取医疗保障基金事实与举报事项不一致的;举报事项已经受理正在调查过程中或已依法办结的;匿名举报无法联系或核实举报人身份的;属于参保人投诉、申诉的;举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的;采取利诱、欺骗、胁迫、暴力等不正当方式进行举报的;欺诈骗取医疗保障基金行为在两年内未被发现的;其他不符合法律法规和有关文件规定的举报行为

    五、哪些举报人的举报行为不适用本《实施细则

    举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其委托机构的工作人员,不适用本实施细则

    六、欺诈骗取医疗保障基金是指哪些行为

    具体分为定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及医疗保障经办机构四类情况,分别如下:

    1.涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非协议医疗机构提供刷卡记账和费用结算服务的;挂名挂床住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;擅自减免个人自付费用,诱导参保人住院,冲击医保政策等行为的;协议医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

    2.涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:盗刷参保人员医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非协议零售机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;协议零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

    3.涉及参保人员的欺诈骗保行为:利用虚假医疗服务票据医疗文书骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

    4.涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

    七、举报奖励的具体标准

    举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

    各级医疗保障行政部门可按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元,举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。

    欺诈骗取医疗保障基金行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。

    举报奖励根据举报证据与违法违规事实查证结果,分为如下三个等级:

    一级:提供被举报方的详细违法违规事实、线索及直接证据,协助查处工作,举报内容与违法违规事实完全相符。

    二级:提供被举报方的违法违规事实、线索及部分证据,不直接协助查处工作,举报内容与违法违规事实相符。

    三级:提供被举报方的详细违法违规事实或线索,不能提供相关证据或协助查处工作,举报内容与违法违规事实基本相符。

    综合考虑举报人举报的具体情况、举报奖励等级、查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额大小及案件性质等因素,给予举报人一次性奖励。具体奖励标准如下:

    (一)属于一级举报奖励的,按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的5%给予奖励。属于二级举报奖励的,按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的3%给予奖励。属于三级举报奖励的,按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的2%给予奖励。

    (二)举报人为协议医药机构的内部人员或原内部人员,或其竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,可按奖励标准提高20%给予奖励。

    两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象,其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的,可给予适当奖励;

    两个或两个以上举报人联名举报的,按一案的奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配

    同一举报人在不同医疗保障行政部门举报同一案件的,由作出最终处理决定的医疗保障行政部门奖励,不给予重复奖励;

    最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的,视为无效举报,不予奖励;最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外,还认定了其他违法违规事实的,其他违法违规事实的部分不计算奖励金额

    八、如何领取举报奖励金

    在举报线索查实办结后,医疗保障行政部门应在10个工作日内,启动举报奖励工作。

    举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》办理奖金领取手续。联名举报的,由其中一名举报人受托办理领取手续,其他联名举报人应出具书面委托书。

    九、如何保护举报人的信息

    各级医疗保障部门严格执行保密规定,未经举报人同意,不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定追究责任。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任;构成犯罪的,移送司法机关处理。

信息来源:湖南省医保局基金监管处     责任编辑: 湖南省医疗保障局3
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