2021年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落法治政府建设相关文件规定，在局党组的正确领导下，不断完善行政执法机制，规范行政执法行为，推进公正严明的基金监管执法。
一、主要工作与成效
(一)切实加强基金监管执法体系建设。一是探索分层全覆盖监督检查模式。综合属地管理与分级管理优势，全面构建了分层网格化全监管格局，明确了全省2万多家医保定点医药机构监管责任单位。其中，省市联合监管部省属医院，市级监管市级定点医院等，确保了每家机构有且只有一家监管责任单位，彻底解决既往重复检查与检查盲区并存、监管检查公平性不足的矛盾。二是推进监管执法队伍标准化建设。组织全员参与司法(执法证)和学法用法考试，学法用法考试参与率、通过率均为100%。通过政府采购配备执法仪16个、录音笔15个，大力推进基金监管执法装备标准化建设，全年飞行检查、现场检查过程中均实现了文字、音像等形式全过程记录。三是严格落实互联网+监管。为促进政府监管规范化、精准化和智能化，2021年以来，认真完成目录认领及目录梳理工作，完善实施清单填报并及时、准确上传监管对象、投诉举报、执法人员、“双随机、一公开”、监管行为等数据。截至日前，未收到风险预警线索。另一方面，已完成14家部省属医院信息、47名执法人员信息、10条投诉举报信息及14条“双随机、一公开”信息填报工作，基本完成2021年1月至今增量数据上传工作。全省医疗保障信息平台建设工作已基本完成，实现了行政执法全流程线上管理。
(二)深入宣传贯彻《条例》。将《条例》贯彻实施作为年度中心工作部署落实(即《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2021年5月1日正式实施，为医疗保障领域首部专门性法规)。一是全员培训。制定了专项培训课程，邀请国家医保局专家现场授课，并创新培训模式，同步开设线上培训模式，其中，“云课堂”培训220.09万人次、“云竞答”参与21.36万人次。二是集中宣传。2021年4-5月，在全省组织开展以《条例》宣贯为主题的集中宣传月活动。期间，全省发放宣传资料3260392份，张贴悬挂海报、展板横幅(189424)张(个)；报刊杂志刊发新闻报道190条、专题专访节目14个；电视播出新闻报道137条、专题访问节目42个；网络媒体刊发报道2392条、网站专访32个；微信自媒体、微博宣传等65107次；发送短信1323935条。三是制定完善配套政策。先后制定出台了全省《医疗保障基金监管飞行检查规程》、《医疗保障基金使用监督管理举报线索处置暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》等配套政策，进一步完善了医保基金监管执法程序、执法依据、处置基准等规范标准，大力提升全省医保基金监管法制化、规范化水平。
(三)严格规范基金监管执法行为。一是严格落实“双随机、一公开”监管。动态管理省级监管执法人员和协助执法人员库，当前在库专家分别为254人、1774人，为全省飞行检查等基金监管检查工作提供了完备的专业人力储备。全年先后组织打击欺诈骗保专项治理、集中整治两次省级飞行检查，除被检对象为起底锁定的重点问题线索对象外，检查队伍均按照随机抽选确定。二是进一步完善飞行检查、经办稽核等监管检查工作规程。制定了《医疗保障基金监管飞行检查规程》和《医疗保障稽核规程 ( 试行)》，全面实现了飞行检查和经办稽核工作从启动、检查、申诉、复核、专家论证等全流程规范管理。探索建立了专家论证制度，及时组织包括医保、医疗、第三方等在内的专家队伍，论证飞行检查争议性问题，统一问题评价与处理标准，确保客观公正。三是公正严明执法。严格落实《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，依法实施行政处罚。2021年行政立案3次，经严格规范执法检查，确定行政处罚1例，不予行政处罚1例，尚待办结1例。
二、存在的主要问题
(一)《条例》实施细则有待进一步明确。医疗服务专业性强、透明度低，《条例》实施时间尚短，各类医保违法违规行为的定性、定量等裁量基准有待进一步细化，相关操作性标准尚待在实践中进一步探索。
(二)医保违法违规行为查处难度大。一是欺诈骗保查处难度大。造假骗保、虚构医疗服务项目等违法使用医保资金行为日趋性质隐蔽化和手段多样化，医保定点医药机构点多线长，全面监管检查难度很大。二是过度医疗有效监管难度大。有研究数据表明，过度医疗浪费医疗费用医保基金在20-30%左右。但过度医疗界定标准模糊，全面监督难度很大。
(二)基金监管执法能力较为薄弱。一是机构与编制建设滞后。省级和近半数市未成立专职监管机构，内设机构监管编制数普遍吃紧，与繁重的基金监管任务十分不匹配。二是专业性人才缺乏。医疗、卫生管理、法律等专业人才，特别是具备复合知识结构的人才十分缺乏。
三、下一步工作重点
(一)进一步建立健全监管执法体系。积极争取党委政府支持，推进医保基金监管执法专职机构建设，推行网格化监管，压实基层监管责任，不断建立健全省市县三级监管执法体系。推进监管法制建设，全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度；严格落实医保基金监管行政处罚裁量基准，有效规制行政裁量权。
(二)持续推进监管机制创新。开展医保基金监管示范工程建设，争创国家示范点。加快推进医保标准化和信息化建设，基本实现智能监控统筹地区全覆盖。组织实施《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》，建立健全医疗保障信用管理制度，推动实施分级分类监管。聚焦四类机构(基层定点医疗机构、医养结合机构、社会办定点医疗机构、定点零售药店)和两个专科(基因检测、血液透析)，持续开展打击诈骗医保基金专项整治工作，探索重点领域精准打击与源头治理。
(三)加大法治宣传教育力度。2022年4月，继续组织开展基金监管集中宣传月活动，加强对《条例》等医保监管相关法律法规和政策措施的深入解读和系统宣传。实施医保基金监管干部培训全覆盖计划，重点加强对《条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、医疗保障行政处罚裁量基准、廉政教育等内容。
湖南省医疗保障局
2022年1月26日